情况说明

   患者       ，身份证号         ，因             （原因）在               医院治疗产生医疗费用       ，发票号                   ，产生费用时间段为     年   月   日

至    年   月   日，因医院开具的是电子发票，承诺所提交资料真实，该电子发票仅用于此次医疗费用报销，在此之前未进行过其他报销，如有不实，愿承担相关法律责任。

      特此证明

                                          年   月    日

                              签字（按手印）：